FAQ

Dobbelt sekvensiell ekstern defibrillering er en prosedyre hvor to defibrillatorer brukes samtidig under behandling av hjertestans (1). To sett med elektroder plasseres på pasienten, som mottar to støt. Begge støtknappene trykkes i rask rekkefølge, derav sekvensiell, med mindre enn ett sekund mellomrom. All annen behandling vil følge eksisterende retningslinjer.

Dobbel sekvensiell ekstern defibrillering er blitt undersøkt i dyrestudier siden 1940-tallet. Den første studien på mennesker ble publisert i 1994 av Hoch et al. (2). Mange kasusserier og kasuistikker er blitt publisert siden (3–8), men den vitenskapelige kvaliteten på studiene varierer. Den første randomiserte kontrollstudien ble publisert i 2022 av Cheskes et al. (9), og den viste høyere overlevelse og bedre nevrologiske utfall sammenlignet med standard behandling ved hjertestans utenfor sykehus. Studien undersøkte bruk av dobbel sekvensiell ekstern defibrillering etter tre mislykkede enkelstøt.

I dag brukes dobbel sekvensiell ekstern defibrilleringtil behandling av refraktært ventrikkelflimmer, en arytmi som vedvarer selv etter tre støt. Det innebærer at dobbel sekvensiell ekstern defibrillering-prosedyren ikke benyttes før tre mislykkede forsøk med enkelstøt. Canada, USA, and New Zealand (10) er noen av landene som har implementert prosedyren i sine retningslinjer i ambulansetjenesten.

Det er foreløpig ukjent om bruk av dobbel sekvensiell ekstern defibrillering fra første støt kan forbedre overlevelsesutfall sammenlignet med standard defibrillering. Dette har ingen testet før. Derfor har Dual Defib Trial som mål å undersøke effekten av dobbel sekvensiell ekstern defibrillering som en innledende støtbehandling.

Dual Defib Trial er et forskerinitiert prosjekt som skal undersøke forskjellen mellom bruk av én og to defibrillatorer i behandling av hjertestans utenfor sykehus. Prosjektet vil være en multisenterstudie der deltakende ambulansestasjoner randomiseres til å følge enten standardprosedyre (én defibrillator) eller dobbel sekvensiell ekstern defibrillering-prosedyre (to defibrillatorer) i seks måneder. Deretter følger seks måneder med den motsatte prosedyren. Etter ett år vil prosedyrene bli randomisert på nytt og følge samme mønster. Studien vil bli lansert i Midt-Norge med mulighet for at nye ambulansestasjoner inkluderes fortløpende. Totalt antall inkluderte pasienter er 356, omtrent 178 pasienter i hver gruppe.

Før den randomiserte kontrollstudien lanseres, vil en pilotstudie teste prosjektets gjennomførbarhet. Alle pasienter med hjertestans utenfor sykehus som behandles av de inkluderte ambulansestasjonene, vil bli inkludert inntil studiens gjennomføringsevne er testet. Alle registrerte pasienter i piloten søkes inkludert i intervensjonsgruppen i den randomisert kontrollstudien.

For mer informasjon, se Dual Defib Trial protocol. (Link kommer)

Inkluderte pasienter i Dual Defib Trial som mottar dobbel sekvensiell ekstern defibrillering-behandling, vil motta to defibrilleringer fra første støt. De andre pågående studiene gir første støt med standard defibrillering før dobbel sekvensiell ekstern defibrilleringbenyttes. I tillegg angir de norske retningslinjene for avansert hjerte-lungeredning en 3-minutters algoritme (11) sammenlignet med 2-minutters algoritme som brukes i andre land.

Prosedyren utføres av et tomannsteam og begge par med elektroder plasseres av ett teammedlem under pågående brystkompresjoner:

Det første settet med elektroder plasseres i anterior-lateral posisjon; under høyre kragebein og under venstre armhule langs midtaxillærlinjen. Dette gjøres uten pause i brystkompresjoner.

Det andre settet med elektroder plasseres i anterior-posterior posisjon; litt til venstre for brystbenet og under venstre skulderblad nær ryggraden. Den første elektroden plasseres på brystbenet ved et raskt opphold i brystkompresjoner på få sekunder. Den andre elektroden plasseres på ryggen mens personen som utfører brystkompresjoner vipper eller «logroller» pasienten mot seg selv. Dette gjøres enklest ved å gripe pasientens venstre hofte med begge hender. Den som skal feste elektroden kan dytte på pasientens rygg for å få bedre tilgang til området der elektroden skal plasseres.

Det er viktig at ingen elektroder er i kontakt med hverandre, slik at risikoen for strømoverføring fra én defibrillator til den andre er så liten som mulig.

Det er riktig at det vil ta mer tid å feste to defibrillatorer enn én som ved standard defibrillering. Vi har imidlertid undersøkt den faktiske tidsforskjellen (12) og funnet at det kun er 14 sekunder som skiller de to prosedyrene. I tillegg var det ingen tidsforskjell i bruk av dobbel sekvensiell ekstern defibrillering-prosedyren mellom normalvektig og overvektig pasientgruppe. Dette betyr at tidsforskjellen er svært kort når den legges til den totale responstiden fra ambulanseutrykning til ankomst hos pasienten.

Det er tre foreslåtte virkningsmekanismer (13):

1 – Økt energi

Den totale energimengden (Joule) som avgis ved dobbelstøt forårsaker defibrillering av den delen av hjertet som har tendens til tilbakevendende ventrikkelflimmer. Noen studier antyder også at så lite som 5-10 % av støtes energi treffer hjertet når elektrodene plasseres i anterior-lateral posisjon ved standard defibrillering.

2 – Senket terskel

Det første støtet senker den elektriske potensialterskelen i hjertets muskelceller og forbereder cellene for et andre støt som nå mottas med høyere suksessgrad. Dette er grunnen til at de to støtene må komme i rask rekkefølge for å ikke forsinke det andre støtet.

3 – Dobbel vektor

Den ortogonale (90-graders) vektoren som skapes av to elektrodepar endrer strømfordelingen og støtet treffer de bakre delene av myokard hvor tilbakevendende ventrikkelflimmer mest sannsynlig dukker opp.

Prosedyren er blitt grundig testet det siste tiåret og er ansett som trygg. Den publiserte litteraturen beskriver hundrevis av pasienter behandlet med dobbel sekvensiell ekstern defibrillering. Det har ikke vært beskrevet alvorlige bivirkninger, men et lite antall mindre hudforbrenninger og programvareproblemer er blitt observert.

Alle uønskede hendelser hos pasienter og i utstyr er analysert og resultert i følgende sikkerhetstiltak som kan benyttes for å gjøre prosedyren trygg:

1. Sørg for at elektrodene ikke berører hverandre.
2. Bruk kun to identiske defibrillatorer.
3. Plasser elektrodene i henhold til beskrevet prosedyre og ikke parallelt med hverandre.
4. Sikre at defibrilleringene gis sekvensielt med mindre enn ett sekund mellomrom – ikke synkronisert

Alle som har deltatt på teoretisk og praktisk opplæring er godkjent for å utføre prosedyren. Ved hjertestans må minst to ambulansepersonell som behandler pasienten være godkjent. Vi er kjent med at både fast ansatte og vikarer mangler godkjenning, så vi ser på løsninger for å inkludere flere deltagere etter hvert.

Alle pasienter estimert over 18 år med hjertestans skal inkluderes hvis:

1. ambulanse som rykker ut er installert med to defibrillatorer, eller
2. pasienten har fått støt ihht. DSED prosedyre

Pasienten registreres i Nettskjema uavhengig av når i behandlingsforløpet DSED ble brukt – og uavhengig av om pasienten overlevde eller ikke. Er du fortsatt usikker på registrering, eller har andre spørsmål om inklusjon? Ta gjerne kontakt med prosjektledelsen.

I utgangspunktet er det ingen begrensning på hvor i Norge DSED-prosedyren kan brukes så lenge to godkjente deltagere er til stede. Utover det, kommer det an på situasjonen – hvis dere er først på stedet ved en hjertestans utenfor Trondheim, kan det hende at andre ressurser på stedet ikke kjenner til prosedyren eller studien. Det kan skape usikkerhet, og derfor er det opp til dere å vurdere om dere skal gjennomføre DSED eller ikke.

Uansett om DSED blir brukt eller ikke – husk å registrere pasienten i Nettskjema, slik at alle hjertestanser hvor ambulanse med to hjertestartere installert blir inkludert.